貴社定款及び本証記載事項を承認のうえ、上記のとおり株式を引受けたく、ここに申込みます。
平成 年 月 日
株式申込人
(住 所)
(商 号)
(氏 名) 代表者
申込代理人
(氏 名)
○○○○株式会社発起人 殿
記