適式に任命され資格を有する、○○○○の公証人である本職○○○○の面前に、○○○○が出頭し、宣誓の上、以下のとおり供述した。

1. 下記の名前の上の署名は、同氏の真正な署名である。
   
   
2. 同氏の現住所は、○○○○である。
   
   
3. 同氏の生年月日は、○○年○月○日である。
   
   
4. 同氏の国籍は、○○○○である。
   
   
   

日　付：　　　　年　　月　　日

　　　（署　　　　　　名）　　　　_

　　　　　公　証　人

○○○○公証人○○○○

私の任期は○○年○月○日に終了する。

認識番号：

上記正訳しました。

弁護士　　○○○○