○○○○株式会社（以下「当会社」という）の設立時取締役および設立時監査役である私共は、会社法第93条に基づき当会社設立に関する事項を調査し、その結果を以下のとおり報告します。

1. 当会社の設立に際して発行する株式は、発起人による1株及び株式申込人による99株の引受をもって、平成○○年○月○日迄にすべて引受けられたことを認める。
   
   
2. ○○銀行○○支店発行の株式払込金保管証明書により、上記株式の払込が平成○○年○月○日迄にすべて完了していることを認める。
   
   
3. 当会社の設立手続は、法令又は定款に違反していないことを認める。
   
   

平成　　年　　月　　日